Пол пациента
Мужской Женский Бывало ли у пациента кровотечение изо рта после обычных процедур по уходу за ротовой полостью, таких как чистка зубов щеткой или нитью, либо после небольшой травмы?
Нет или иногда Да, чаще одного раза в год Да, пациент обращался по этому поводу к лечащему врачу или стоматологу, но в лечении не было необходимости Да, пришлось провести хирургическое вмешательство для остановки кровотечения Да, и пациенту было назначено переливание крови или ее компонентов или другая гемостатическая терапия (плазма, кровь, антифибринолитики, факторы свертывания) У пациента когда-нибудь было желудочно-кишечное кровотечение?
Нет Да, по известной причине: язва желудка, геморрой, высокое артериальное давление, ангиодисплазия и т.п., и кровотечение было купировано терапией основного заболевания Да, внезапное кровотечение по неизвестной причине Да, пришлось останавливать кровотечение хирургическим вмешательством, или переливанием крови или ее компонентов, или проведением другой гемостатической терапии (плазма, кровь, антифибринолитики, факторы свертывания) Бывало ли у пациента кровотечение после удаления зуба?
Пациенту никогда не удаляли зуб Пациенту проведено удаление зуба единожды, но кровотечения не было У пациента удаляли зубы два или более раза, но кровотечения не было Да, но кровотечение было менее чем в четверти всех случаев удаления зубов Да, и кровотечение было более чем в четверти всех случаев удаления зубов, однако лечения не потребовалось Да, и кровотечение пришлось останавливать тампонадой или минимальным хирургическим вмешательством (т. е. наложением швов/скоб) Да, и пациенту было назначено переливание крови или ее компонентов или другая гемостатическая терапия
(плазма, кровь, антифибринолитики, факторы свертывания) Да, кровотечение привело к анемии с необходимостью переливания крови Бывало ли у пациента кровотечение после хирургической операции?
У пациента не было хирургических операций Пациенту провели хирургическую операцию единожды, но кровотечения впоследствии не было Пациенту делали хирургическую операцию два раза или более, но кровотечения впоследствии не было Да, но кровотечение было менее чем в четверти всех случаев операций Да, и кровотечение было более чем в четверти всех случаев операций, однако лечения не потребовалось Да, кровотечение пришлось останавливать хирургическим вмешательством Да, и пациенту было назначено переливание крови или ее компонентов или другая гемостатическая терапия (плазма, кровь, антифибринолитики, факторы свертывания) Были ли у пациентки когда-либо обильные менструации? (*только для пациентов женского пола)
Нет Да, пациентка обращалась по поводу обильных менструаций к врачу, но в лечении не было необходимости Да, пациентка обращалась к врачу, при обследовании выявлена гинекологическая патология Да, и для уменьшения кровотечения пациентке назначили антифибринолитическую или гормональную терапию Да, и пациентке назначили переливание крови или ее компонентов или другую гемостатическую терапию (плазма, кровь, антифибринолитики, факторы свертывания), или удалили матку
Данные врача 
